堀口 健太郎

1997年に下垂体腺腫に内視鏡単独経蝶形骨洞手術が報告された.この手法は,広く明るい術野を提供することから,傍鞍部腫瘍にまで拡大・応用され,拡大蝶形骨洞法として発展した.さらに蝶形骨洞の外の病変も取り扱う内視鏡下頭蓋底手術は2007年に始めて提唱された.ここでは,遭遇することの多い下垂体腺腫,頭蓋咽頭腫,髄膜腫,脊索腫の手術につき詳細する.内視鏡下頭蓋底手術は,鼻腔,副鼻腔を経由して前頭蓋底,眼窩,斜台下部,頭蓋頸椎移行部,翼状口蓋窩,側頭下窩など多くの頭蓋底病変の応用手術へと発展しつつある.安全に確実に行うには,手技に習熟し内視鏡手術機器に慣れる,器具を準備・工夫することが必要である.特に,キャダバートレーニングは非常に有用である.術前,術中,術後の管理において,耳鼻科医との連携も重要である.専門性の高い手術領域であることから,エキスパートのそろったセンター病院で施行されるのが望ましい.(著者抄録)

中隔後鼻枝を栄養動脈とした有茎の鼻中隔粘膜弁および遊離脂肪片、sinus balloonを用いた再建方法の現時点の術後成績(髄液漏発生率)を報告し、内視鏡下頭蓋底手術に対する再建方法の現在の問題点について検討した。鼻中隔粘膜弁にて頭蓋底再建を行なった44例を対象とした。術後髄液漏を呈したのは5例であった。5例中の3例は第3脳室内に進展した頭蓋咽頭腫例であった。再手術を要したのは1例のみで、他の髄液漏を呈した4例はルンバールドレナージを挿入し、脂肪、粘膜弁の上よりフィブリン糊を撒布することで、再手術なく、髄液漏は完治した。慢性期での鼻中隔粘膜弁の観察では粘膜が生着した。

機能性下垂体腫瘍手術症例に対して、オクトレオチドLAR術前投与の臨床的有用性とソマトスタチン受容体(SSTR)サブタイプの遺伝子発現解析を行い、その治療効果との関連を検討した。機能性下垂体腫瘍手術症例2例(GH産生下垂体腫瘍とTSH産生下垂体腫瘍)を対象とし、治療前後の下垂体腫瘍容積の変化・内分泌と代謝マーカーの変化を検討した。GH産生腫瘍ではSSTR2が他のサブタイプに比較して顕著に発現し、TSH産生腫瘍ではSSTR2の高発現とSSTR5の発現を認めた。GH産生腫瘍・TSH産生腫瘍の術前にオクトレオチドLARを使用することで、下垂体ホルモン分泌抑制効果および腫瘍縮小効果のみならず、糖尿病・高脂血症、あるいは高血圧症・心循環動態の改善を認め、周術期管理への有用性が示唆された。また、SSTRサブタイプの発現解析からLARの効果はその薬剤感受性に一致していると考えられた。

49歳男。左失明となったが放置した。右視力も低下し、頭部MRIにてトルコ鞍部の腫瘍を指摘され、手術目的に入院となった。頭部CTでは鞍内・鞍上部に等吸収域を示す腫瘍を認めた。頭部MRIでは腫瘍はT1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号を呈し、ガドリニウムによる造影効果をほぼ均一に認めた。画像所見からは巨大下垂体腺腫が疑われ、視力障害が進行しており手術適応と考えた。右鼻腔より硬性鏡を挿入し、経蝶形骨洞的腫瘍摘出術を行った。手術翌日のCTでは異常所見を認めなかったが、9日後のCTで左シルビウス裂を中心としたくも膜下出血を認めた。脳血管造影検査を行い、左後交通動脈の仮性動脈瘤を確認した。再破裂の危険性を考慮し開頭でトラッピングを行った。その後残存腫瘍を摘出した。術後CTでは腫瘍は全摘出された。経過良好で術後30日で自宅退院した。

胚細胞腫瘍に対する内視鏡生検術の有用性と問題点について検討した。脳室および近傍の腫瘍性病変に対して経鼻また定位脳手術以外の方法で内視鏡下に生検または摘出術を行った75件中、胚細胞腫瘍に対する生検術16件を対象とした。胚細胞腫瘍の局在は松果体部9件、神経下垂体部2件、両方に腫瘍があるもの5件であった。水頭症の合併は81%に認めた。第3脳室底開窓術は9例に行った。正確な病理診断ができたものは腫瘍全体では75件中70件、胚細胞腫瘍以外では59件中56件であった。胚細胞腫瘍では16件中14件であったが、胚細胞腫瘍以外と誤診したものはなかった。合併症としては内視鏡腫瘍生検術全体での出血例は生検時の出血2例、生検後1週間以上の亜急性期出血2例、合計4例で、胚細胞腫瘍に限ると1週以降の亜急性期の腫瘍内出血が1例に認めた。

内視鏡下経鼻的手術の成績を提示し、適切な再建方法について検討した。内視鏡下経鼻的手術103例を対象とした。病理は下垂体腺腫67例、ラトケ嚢胞12例、頭蓋咽頭腫10例、鞍結節部髄膜腫4例、脊索腫2例、三叉神経鞘腫2例、海綿状血管腫2例、その他4例であった。術中髄液漏のあった群が52例、なかった群が51例であった。術中髄液漏のなかった51例では全例で術後髄液漏がなかった。術中髄液漏のあった52例では47例で術後髄液漏がなく、5例で術後髄液漏を認めた。全体としての術後髄液漏は4.9%であった。術中髄液漏がない場合は症例によってはサージセルとフィブリン糊による最小限の再建で、術中髄液漏がある場合も小さなクモ膜損傷例には遊離脂肪片及びサイナスバルーンによる再建で十分であった。大きなクモ膜損傷例には鼻中隔粘膜弁、遊離脂肪片、サイナスバルーンを用いた多層性再建が必要であった。

鞍結節部髄膜腫に対する内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術(EEA)の治療成績について検討した。EEAによって摘出術を行った9例と、同時期に開頭術(TCA)で摘出術を施行した3例を対象とした。EEA群では全例で患側または両側の視神経管を開放した。TCA群では3例中2例で視神経管を開放し、また全例で前床突起を削除して腫瘍を摘出した。腫瘍の摘出率は、EEA群では全摘出が4例、亜全摘(摘出率90%以上)が3例であった。TCA群では全3例とも亜全摘であった。術後の視機能は、EEA群では5例で改善を認めたが、不変も3例認めた。TCA群では改善が1例、不変が2例であった。手術合併症は、EEA群でCSF leakを1例に認めたが、保存的治療で軽快した。

内視鏡下に拡大蝶形骨洞法を施行後、鼻中隔粘膜弁で頭蓋底再建を行い、4ヵ月以上経過観察した22例の術後成績について検討した。鼻中隔粘膜弁を用意した22例中、実際に術中にくも膜内操作を行ったのは17例で、残り5例はくも膜外での操作で終了となり、術中に髄液は認めなかった。術後に髄液漏を呈したのは2例で、術後の髄液漏発生率は全体として9.1%、くも膜内操作を行った群では11.8%であった。再手術を必要とした症例はなく、髄液漏を呈した2例は耳鼻咽喉科外来での電子スコープ観察で小さな漏口が確認でき、粘膜弁の上よりフィブリン糊を撒布することで対処した。慢性期での鼻中隔粘膜弁の観察で粘膜は生着しており、4〜16ヵ月の経過観察期間中に髄液が漏れた症例はなかった。

This is a report to describe the procedure of the endoscopic endonasal skull base reconstruction using a vascularized nasoseptal flap. Between November 2008 and October 2009, 22 patients underwent reconstructions using a nasal septal flap combined with a balloon catheter (flap group) for closure of large dural defects after the endoscopic endonasal skull base approaches. The method is as follows; We start to harvest the nasal septal flap as a mucoperichondrial flap based on the posterior septal branch of sphenopalatine artery. The middle nasal turbinate is usually dissected. The first incision is the anterior vertical incision made with unipolar electrocautery at the intercutaneomucous point of the nasal vestibule. The second incision is made the along the floor of the nasal cavity from the choana to the location of the initial anterior incision. Thereafter, the superior incision to the sphenoid ostium is made 1.0∼1.5cm below the most superior aspect of the nasal septum. The pedicle of the flap formed in the width from the sphenoid ostium to the choana is extended laterally to the level of the sphenopalatine foramen. The nasal septal flap is usually placed in the nasopharynx until using in later reconstruction. On the reconstruction phase, the nasal septal flap is laid directly on the large dural and bony defect and fat grafts are applied outside with fibrin tissue glue. A Sinus balloon catheter is finally placed as support for 7∼10 days. Otorhinolaryngological endoscopic assessments are regularly performed at outpatient clinics.<br>Postoperative CSF leaks occurred in two patients (9.1%) Conclusions: Our endoscopic endonasal skull base reconstructions using a nasal septal flap combined with a balloon catheter are useful and reliable for ventral skull base defects after endoscopic endonasal approaches.

中隔後鼻枝を栄養動脈とした有茎の鼻中隔粘膜弁および遊離脂肪弁、サイナスバルーンを用いて内視鏡下経鼻頭蓋底再建を行った10例を対象に、治療成績を検討した。その結果、鼻中隔粘膜弁を用意した10例のうち、実際に術中にくも膜内操作を行い、髄液を認めたのは8例であった。残り2例はくも膜外の操作で終了となり、術中に髄液は認めなかった。術後に髄液漏を呈したのは1例のみで、全体として10%(1/10)であり、くも膜内操作を行った群においては12.5%(1/8)であった。髄液漏を呈した1例もルンバールドレナージを挿入し、外来で粘膜弁の上よりフィブリン糊を撒布することで、再手術はなく髄液漏は完治した。慢性期での鼻中隔粘膜弁の観察では粘膜は生着していた。本法は内視鏡下頭蓋底手術の再建法として有用であると考えられた。

下垂体腺腫に対する内視鏡下経鼻的経蝶形骨洞手術の前後にthin slice bone CTを施行した14例を対象に、蝶形骨洞前壁削除の程度を評価した。蝶形骨洞の形態としては含気化の程度により分け、Sellar typeが9例、Presellar typeが4例、Conchal typeが1例であった。術前後の前壁開窓範囲の評価として、axial planeでは両側蝶形口蓋孔の鼻腔開口部を結ぶ距離をA、その面での実際の開窓範囲の距離をBとし、(B/A)×100(%)を算出した。また、Saggital planeでは前鼻棘とトルコ鞍底部を結ぶ仮想線より蝶形骨洞前壁が下方まで広く十分に削除されていた群(広開窓)と、上方に留まった群(狭開窓群)の2群に分けて評価した。その結果、(B/A)×100(%)の平均値は74.7%であった。広開窓群は13例、狭開窓群は1例であった。狭開窓群はConchal typeであり、十分な内視鏡操作が困難で、腫瘍摘出も部分摘出に留まった。広開窓群はsubtotal-totalの摘出が得られた。