細川 勇

血行再建術を伴う肝門部領域胆管癌手術は,肝胆膵外科高度技能手術においてもっとも高難易度の手術であるが,一方で標準的な手技の一つとして安全に施行する技術を取得しておくことも胆道外科医にとって重要といえる。動脈再建時には,吻合血管の口径,長さ,再建時の屈曲の程度などを考慮して,再建動脈を選択する。原則としては端々吻合を行うが,再建距離が長く直接吻合が難しい場合や,吻合に緊張がかかる場合には,胃十二指腸動脈や右胃大網動脈などを用いて再建することもある。門脈再建においては,その切除長が長い場合にはグラフト間置による再建が必要になり,その種類には外腸骨静脈,外頸静脈,左腎静脈グラフトなどいくつかの種類がある。動脈再建などで協力をあおぐ他診療科(心臓血管外科,形成外科など)と再建方法のシミュレーションを十分に行っておくことも,安全な手術を完遂するために重要である。血管合併切除・再建術後の周術期対策として,ドップラーエコーによる定期的な血流の確認と,出血や血栓症を疑った場合の遅滞のないdynamic CT撮影が必要である。(著者抄録)

高齢者肝門部領域胆管癌に対する拡大肝切除は増加傾向にあり,手術を施行した高齢者(75歳以上)と非高齢者(75歳未満)でその短期成績,長期成績は同等である。ただ,高齢者肝門部領域胆管癌に対する拡大肝切除に関しては,そのリスク評価とそれに基づいた手術適応には定まったものはなく,また予後に関しても,既存の因子では測定しえない高齢者特有の問題があることが示唆されるため,引き続き検討していく必要がある。(著者抄録)

経皮経肝胆道ドレナージ(PTBD)の合併症としては,穿刺ルートに介在する血管損傷や経胸穿刺,腹腔内胆汁漏出による腹膜炎,などがある.血管損傷の予防対策としては,施行前の画像評価,穿刺時の超音波検査による血管穿刺の回避があり,腹腔内胆汁漏出予防対策としては,ダイレーターによる拡張からチューブ留置までの時間を最小限にすることや,穿刺ルート選択,ドレナージチューブの管理方法の工夫などがある.PTBD適応の一つが他の胆道ドレナージ困難例であることから,合併症のリスクがある難易度の高い症例はむしろ相対的に増加しており,合併症の予防対策を十分に理解した上での安全なPTBD施行が重要である.また,経験症例数が減じている状況下での適切なPTBD手技の教育・継承も今後の課題である.(著者抄録)

膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor;PNET）は稀な疾患と考えられてきたが近年増加傾向にある．PNETは典型例では多血性で内部均一な充実性腫瘍であるが，非典型的な画像所見を呈した非機能性PNETの1切除例を経験した．症例は40歳，男性．検診の腹部超音波検査で30mm大の膵腫瘍を指摘された．腫瘍は乏血性で嚢胞成分や石灰化を伴い，FDG-PETにて集積を認め，solid-pseudopapillary neoplasm（SPN）もしくは非機能性PNETの診断で，脾温存膵体尾部切除術を施行した．病理組織学的に非機能性PNETの診断で，腫瘍が乏血性を呈した原因は不明であったが，嚢胞に関しては腫瘍内の出血によるものと考えられた．