森内 加奈恵

わが国の看護実践におけるトークン・エコノミー法(TE)の導入実態を把握することを目的に医学中央雑誌Web版を用いて過去5年(2013年〜2018年)の文献を対象に検索を行い、得られた原著論文9件を分析した。その結果、TEは多様な対象者に対して実施されており、対象者の不適応行動の減少、あるいは強化したい行動の増加という目標を達成するための介入として効果的であることが報告されていた。また、TEを通して対象と看護者が共通の目標をもち、対象のできることに着目してともに取り組むことで対象患者のみならず実施者である医療者の自己効力感向上にもつながることが示唆された。

50歳代女性。激しい怒りの爆発(anger burst)など顕著な衝動性を有し、衝動コントロール不良により退院困難であった。トークン・エコノミー(TE)を導入した退院支援を行った。「怒鳴ったり叫んだりしないで医療者と話す。これが継続できたら退院になる」を目標行動とし、目標行動が達成できたら報酬として次の食事に希望のお菓子などを追加することを患者の同意のうえ行ったが、当初は易怒性が治まらず目標行動は未達成であった。1週間に1回、看護師は医師、精神保健福祉士とカンファレンスを実施し、患者の意向を確認した上で、TEの内容を決定した。その後、目標を達成しやすいように目標行動の設定時間を1日から食事ごとに短縮し、目標行動達成時には多職種の医療者で賞賛した。440病日にはanger burstが減り、易怒性・衝動性も落ち着きはじめた。460病日には身体拘束を朝食時から夕食時まで解除できるようになり、最終的には目標を達成し約500病日に自宅退院となった。

コーピングスキルの向上に病棟と訪問看護の継続看護が果たした役割を、解離性障害の患者(20代女性)の事例を通して検討、報告した。入院中から退院後を通して、治療に専念できる環境調整や自傷したくなった時にその対処を患者・看護師でともに考え実践し、振り返り評価するという継続した看護介入が、患者のコーピングスキルの向上に大きな役割を果たしたと考えた。