早野 康一

73歳男。患者は2001年の生検で胃癌、十二指腸消化管間質性腫瘍(GIST)がみられ、肝S2、S6〜S7には腫瘤性病変が認められた。GISTの肝転移が最も疑われ、膵頭十二指腸切除、肝部分切除術、動注リザーバー留置術を施行したところ、病理組織学的所見により肝に多発する炎症性偽腫瘍(IPT)と診断された。術後、外来で補助化学療法を施行し、経過観察していたが、2008年に腹部超音波で肝離断面付近に腫瘤がみられ、肝腫瘤の画像が初回手術時と類似していた。肝IPTの再発を疑い、肝腫瘤生検を施行し、腫瘤を穿刺すると内部から膿を排出、膿瘍の培養から細菌が検出された。後日ドレナージを施行すると腫瘤は14日後に消失した。以上、本症例は臨床的には肝膿瘍であるが、病理組織的にはIgG4陽性の形質細胞もみられ、更に最終的に初回手術検体と生検組織は類似した像を示しており、肝IPTの再発と診断された。尚、ドレナージ3ヵ月後のCTでは腫瘤は完全に消失しており、再発は以後、認められていない。

急性胆嚢炎の治療手段として内視鏡的胆嚢ドレナージは非常に有効な手技であり、特に出血傾向、肝硬変、腹水貯留、チューブ自己抜去の可能性のある患者など経皮的胆嚢ドレナージ困難症例や胆嚢癌が疑われる場合など良い適応となる。しかし、手技的にERCPよりも困難なことがあるため、ここに手技とポイントを提示する。(1)ERCPカテーテルの胆管内深部挿入、(2)胆嚢管の同定、(3)ガイドワイヤーの胆嚢管通過、(4)胆嚢内へドレナージチューブ留置。この過程で胆嚢管通過でのガイドワイヤー操作が重要であり、特に助手の手技の技量により挿入率が大きく変わる。注意点としてガイドワイヤーの胆嚢管通過時、胆嚢管損傷の可能性と、常に、胆嚢癌、胆嚢管癌の可能性も考えておく。(著者抄録)

PURPOSE: The ability to evaluate clinicopathologic features and prognosis before surgery by contrast-enhanced CT would be valuable for managing rectal cancer. This study was designed to evaluate the clinical usefulness of perfusion CT in patients with rectal cancer before surgery. METHODS: Forty-four consecutive patients (27 men, 17 women; median age, 63.6 years) with rectal cancer underwent perfusion CT before surgery. We retrospectively investigated the correlations between tumor blood flow generated by perfusion CT and clinicopathologic features. RESULTS: There was a significant correlation between blood flow and wall invasion (P = 0.04). Well-differentiated tumors showed significantly higher blood flow than moderately differentiated tumors (P = 0.03). There was a significant tendency for tumors with low blood flow to show lymph node metastasis (P = 0.0005), vascular invasion (P = 0.004), lymphatic invasion (P = 0.04), and distant metastasis (P = 0.0005). For blood flow, accuracy was 75% for detection of tumors with lymph node metastasis if the cutoff point was set at 55 ml/100 g per minute. Patients with high blood flow tumors survived significantly longer than those with low blood flow tumors (P = 0.002). CONCLUSIONS: Blood flow of rectal cancers may be useful to evaluate pathologic features and prognosis before surgery.

症例は68歳，男性．平成18年1月にS状結腸癌でS状結腸切除を施行した．1年後に肝S6に転移を認め，肝亜区域切除を施行．その後外来で経過観察していた．平成19年10月に外来で肛門痛を訴え，診察したところ肛門背側の皮下に2cm大の腫瘤を触れた．生検を行ったところS状結腸癌肛門管転移が疑われ，腹会陰式直腸切断術を行った．病理所見では腫瘍細胞は腺癌で，原発巣と組織像が類似していた．腫瘍の局在は上皮下であり，また粘液の産生は認められず，以上からS状結腸癌肛門管転移と診断した．

S状結腸憩室炎に起因する結腸膣瘻に腹腔鏡下S状結腸切除術および瘻孔切除，膣壁瘻孔閉鎖術を施行した1例を経験したので報告する．<BR>症例は82歳，女性．既往歴:40歳時に子宮全摘．現病歴:平成18年8月ごろより，着色帯下，膣よりの便汁の流出があり，当院受診．大腸内視鏡および画像にてS状結腸憩室炎による結腸膣瘻と診断された．腹腔鏡下に手術を施行し，瘻孔部周囲は癒着が強固であったが，超音波メスにて瘻管を遊離切離し，瘻孔部を含めその前後約10センチのS状結腸を切除し再建した．膣よりイジンジゴカルミンにて瘻孔部を確認し，縫合閉鎖した．瘻孔部周辺のS状結腸は炎症が高度で，術後経過は順調にて術後10日に退院した．文献的に結腸憩室炎の腹腔鏡手術の適応について考察した．腹腔鏡補助下でのS状結腸膣瘻根治術は治療法の選択の一つに考慮してもよいかと考えられた．

The ability to predict the response to chemoradiation therapy (CRT) by contrast-enhanced CT would be valuable for managing esophageal squamous cell carcinoma. The purpose of this study was to evaluate the usefulness of Perfusion CT to predict the response to CRT in patients with esophageal squamous cell carcinoma. Thirty-one consecutive patients with esophageal squamous cell carcinoma underwent Perfusion CT before CRT. We retrospectively investigated the correlations between Perfusion parameters and the response to CRT. Clinicopathological markers and blood flow were compared in terms of survival. There were 21 clinical responders and 10 non-responders. Clinical responders showed significantly higher pre-CRT blood flow (P=0.0004), significantly higher pre-CRT blood volume (P=0.03) and a significantly shorter pre-CRT mean transit time (P=0.002) than non-responders. For pre-CRT blood flow, accuracy was 90.3% for detection of clinical responders when the cut-off point was set at 50 ml/100 g/min. Patients with high blood flow tumors survived significantly longer than those with low blood flow tumors (P=0.006). Multivariate analysis identified blood flow as a significant independent prognostic factor (P=0.01). Therefore, Perfusion CT may help to identify patients with advanced esophageal squamous cell carcinoma who will benefit from CRT.

著者らが入院治療を行なった進行胃癌33例を対象にCT Perfusion(CTP)を施行し、腫瘍内血流速度(BF)の面から腫瘍の悪性度診断を試みた。その結果、壁深達度やStageといった癌の進行に伴いBF値の有意な低下が認められた。また、低分化な硬性型癌においては特にBF値の低下が著明であることが確認された。以上より、本法は進行胃癌の悪性度診断に有用であることが示唆された。

Background/Aims: In living donor liver transplantation, right lobe graft without a middle hepatic vein (MHV) results in potential venous congestion in the anterior segment, while transplantation with MHV represents an important ethical issue from the perspective of donor safety. The present study assessed ramification patterns of the MHV and relationships between hepatic venous drainage of the anterior and medial segments, to plan. optimal harvesting of the right lobe as a graft. Methodology: The authors reviewed 102 patients with normal livers who underwent contrast-enhanced multi-detector row CT. Results: The hepatic vein that drained S4sup (V4sup) joined only the left hepatic vein (LHV) in 60 patients (58%), only the MHV in 25 (25%), and both LHV and MHV in 17 (17%). Both V4sup and the hepatic vein that drained S8 (V8) joined the MHV in 42 patients (42%), and V8 joined proximal to V4sup in 18 of these 42 patients. Conclusions: In donation of a right lobe graft including MHV, preservation of V4sup in the remnant donor liver seems possible in most donors.

Background: There is an increasing demand for living donor liver transplants. However, the biliary complication rates are still high. Methods: The anatomy of the communicating arcade (CA) between the right and left livers and its relevance to the blood supply of the hilar bile duct was evaluated using adult cadaveric livers and cast specimens. Results: In all specimens that were of sufficient quality for evaluation, th CA was found to be located extrahepatically in the hilar plate with thin tributaries branching to the hilar bile duct. On the left side, 55% of the CA originated from a segment IV artery. On the right side, 73% of the CA originated from the right anterior hepatic artery. Conclusions: To maintain an adequate blood supply for the hilar bile duct of the donor graft during living donor liver transplantation, the branching point of the CA should be preserved. (c) 2006 Excerpta Medica Inc. All rights reserved.

経皮経肝的門脈塞栓術(Percutaneous Transhepatic Portal Embolization:PTPE)は現在では多くの施設で行われているが,術前減黄術とPTPEの効果との関係についてはあまり検討されていない.今回,当科でPTPE,減黄処置,手術を施行した18例を対象に,術前減黄術とPTPEの効果に関して検討を行った.術前減黄術は全肝ドレナージを6例に,残肝のみのドレナージを7例に施行した.PTPE前後の容積の変化はCT volumetryにより,予定残肝分肝機能は11C-Methionine PETを用いて算出するDifferential Absorption Ratio(DAR),Functional Volume Index(FVI)により評価した.術後肝不全死症例は生存例に比べてFVIが低い傾向にあった.全肝ドレナージ施行例と残肝ドレナージ施行例ではPTPE後残肝容積増加率,FVI上昇率とも,残肝ドレナージ例が良好であった.FVIはPTPEの適応,効果を評価する上で有用な指標であり,術前減黄術を行う場合,PTPEの効果に関しては,全肝ドレナージよりも残肝ドレナージの方が優れていると考えられた(著者抄録)