松下 一之

出血発症の椎骨動脈解離性動脈瘤(vertebral artery dissecting aneurysm:VADA)は, 早期に再出血をきたす頻度が高く, 緊急な再出血予防が要求される. これに対する治療法として, われわれは, プラチナコイルで解離部の遠位端から母血管までを閉塞する, いわゆるinternal trappingを第一選択としている. しかし, PICA involving typeの場合, このinternal trappingでは, PICA領域の虚血性合併症が問題となる. また従来の近位部母血管閉塞術では再出血を完全には予防できない. そのため, われわれは発想を転換し, 以前報告した患側椎骨動脈の順行性血行を生かした近位部母血管閉塞術を試みている. 今回, 本法を施行し, 良好な結果を得られた症例を経験したので報告する. われわれの治療法 椎骨動脈(VA)には, deep cervical artery, ascending cervical arteryなどの頸部動脈との吻合が多数存在することはよく知られている. もし, VAを起始部で閉塞すると, これらの吻合が開き側副血行よりの血流がVAの中へ流入し, 順行性の血流を形成する.Ruptured vertebral artery dissecting aneurysm (VADA) requires urgent treatment because of the high incidence of re-bleeding, especially during the first 24 hours. Among such cases lesions involving the origin of the posterior inferior cerebellar artery (PICA) are formidable because it is difficult to prevent rebleeding and preserve blood flow of the PICA in the acute stage. We report a representative case in which we tried a simple and effective therapeutic method for these cases. A 38-year-old man was admitted to our hospital suffering severe headache, vomiting, and loss of consciousness. CT scan revealed subarachnoid hemorrhage, but soon after, rebleeding occurred and he fell into a deep coma. After waiting until the chronic stage when he recovered, we performed cerebral angiography. A Ieft vertebral angiogram demonstrated a dissecting aneurysm involving the origin of the PICA. We occluded the affected vertebral artery (VA) near its root with platinum coils, intending to introduce collateral blood flow from the deep cervical artery into the VA trunk. We thought the controlled antegrade VA flow and retrograde flow from the contralateral VA would make a watershed at the dissecting aneurysm, which promotes thrombosis of the pseudolumen while preserving the antegrade flow of the PICA. After treatment, the dissecting aneurysm disappeared on angiogram and the patient recovered without rebleeding or ischemic complication. This method should be considered as the treatment of choice in cases with VADA involving PICA.

症例は67歳,女性.諸検査にて上行結腸癌および多発性肝転移(H3)の診断となった.肝切除の適応ありと判断され,肝右葉に対してPTPE施行後手術施行した.術中所見にて計7個の腹膜腫瘤とリンパ節腫大を認め,術中迅速組織診にて腹膜播種(p3)およびリンパ節転移陽性(n2)の診断となった.肝切除断念し,右半結腸切除術(D2郭清),腹膜腫瘤摘出術(7個すべて)および肝動脈カニュレーションを行い手術を終了した.退院後外来にて肝動注化学療法(5-FU1,500mg/週)と全身化学療法(5-FU2,500mg/月)を並行して約1年3ヵ月間行い,その後tegafur uracil 300mg/日内服を3年3ヵ月継続した.1年8ヵ月後のCTにて肝転移巣は完全消失し,5年経過した現在に至るまで再発徴候を認めず生存中である.また経過中,PTPEが施行された肝右葉は完全に萎縮し,肝動注化学療法を行う上で興味深い所見と思われた(著者抄録)