小熊 玲奈

＜文献概要＞症例1:66歳,女性.胸部正中の褐色斑を伴う19×17mm大の円形紅斑.症例2:58歳,女性.胸部正中の16×17mm大の不整形褐色斑.ともに胸部正中表在型基底細胞癌と診断し,ケロイド好発部位であることから外科的治療に伴うケロイド形成の可能性を考慮しイミキモド5%クリームで加療を行った.日光角化症に対する加療スケジュールに準じて週3回隔日,4週間外用後に4週間休薬することを1クールとし,2クール外用して褐色斑が改善した.1例目は6ヵ月後に再発を疑う褐色斑が出現したため再度イミキモドを同スケジュールで外用し,改善した.その後現在まで2例とも再発・ケロイド形成なく経過良好である.再発率を考慮した場合の治療方針の第一選択は手術であるが,ケロイド好発部位の表在型基底細胞癌には,整容面を考慮し,イミキモド外用が有用な治療手段となる可能性がある.

＜文献概要＞79歳,男性,農家.1ヵ月前より生じた鼻尖部紅斑に対してステロイド軟膏を外用し鼻瘤様の外観を呈した.皮膚生検にて真皮内に多数の円形の菌体成分を混じる肉芽腫像を認めた.細菌培養検査ではメチシリン感受性黄色ブドウ球菌(methicillin-sensitive Staphylococcus aureus:MSSA),真菌培養検査ではSporothrix schenckiiが検出された.セファレキシン内服にて痂皮は大部分が消失し,腫脹も改善したが紅斑は残存した.その後,rDNA ITS領域の塩基配列からSporothrix globosaと同定され,内服薬をヨウ化カリウムに切り替えたところ紅斑も消退した.MSSAとSporothrix globosaの混合感染であったと考えた.自験例のような鼻瘤様の外観など,非典型な臨床所見を呈したスポロトリコーシスでは,黄色ブドウ球菌など他の病原微生物の混合感染を念頭に組織培養の結果を検討することが治療方針を決定するにあたり肝要である.

Atopic dermatitis (AD) is commonly associated with colonization by Staphylococcus aureus in the affected skin. To understand the role of S. aureus in the development of AD, we performed whole-genome sequencing of S. aureus strains isolated from the cheek skin of 268 Japanese infants 1 and 6 months after birth. About 45% of infants were colonized with S. aureus at 1 month regardless of AD outcome. In contrast, skin colonization by S. aureus at 6 months of age increased the risk of developing AD. Acquisition of dysfunctional mutations in the S. aureus Agr quorum-sensing (QS) system was primarily observed in strains from 6-month-old infants who did not develop AD. Expression of a functional Agr system in S. aureus was required for epidermal colonization and the induction of AD-like inflammation in mice. Thus, retention of functional S. aureus agr virulence during infancy is associated with pathogen skin colonization and the development of AD.

＜文献概要＞85歳,女性.難治性両下腿浮腫に対し,深部静脈血栓症予防目的にワルファリンカリウムを内服していた.当科受診4日前に増悪した右足背の腫脹・滲出液に対し,前医にて蜂窩織炎の診断となり,セフカペンピボキシル塩酸塩水和物の内服が開始された.当科受診当日,左下腿に腫脹と疼痛を自覚し救急要請した.搬送中に同部の急激な増大と皮膚の破裂をきたし,出血性ショックとなった.当院到着後,救急救命科により初期蘇生された.CT画像所見において出血部位の皮下に巨大血腫が確認された.保存的加療により血腫直上の皮膚は壊死となり,治療として外科的デブリードマンによる血腫除去術と分層植皮術を施行した.自験例を深在性解離血腫(deep dissecting hematoma:DDH)と診断した.DDHは初期には丹毒や蜂窩織炎と認識されることが多く,診断には出血素因,内服歴などの問診や皮膚脆弱性の観察が重要である.治療では血腫除去が遅れると広範な皮膚壊死をきたすため,早期に外科的処置による血腫除去が望まれる.

CONTEXT: Necrolytic migratory erythema (NME) occurs in approximately 70% of patients with glucagonoma syndrome. Excessive stimulation of metabolic pathways by hyperglucagonemia, which leads to hypoaminoacidemia, contributes to NME pathogenesis. However, the molecular pathogenesis of glucagonoma and relationships between metabolic abnormalities and clinical symptoms remain unclear. PATIENT: A 53-year-old woman was referred to our hospital with a generalized rash and weight loss. NME was diagnosed by histopathological examination of skin biopsy tissue. Laboratory tests revealed diabetes, hyperglucagonemia, marked insulin resistance, severe hypoaminoacidemia, ketosis, and anemia. Enhanced computed tomography scans detected a 29-mm pancreatic hypervascular tumor, which was eventually diagnosed as glucagonoma. Preoperative treatment with octreotide long-acting release reduced the glucagon level, improved the amino acid profile, and produced NME remission. Surgical tumor excision normalized the metabolic status and led to remission of symptoms, including NME. INTERVENTIONS: Whole-exome sequencing (WES) and subsequent targeted capture sequencing, followed by Sanger sequencing and pyrosequencing, identified biallelic alteration of death-domain associated protein (DAXX) with a combination of loss of heterozygosity and frameshift mutations (c.553_554del:p.R185fs and c.1884dupC:p.C629fs) in the glucagonoma. Consistently, immunohistochemistry confirmed near-absence of DAXX staining in the tumor cells. Tumor expression of glucagon and somatostatin receptor subtype 2 and 3 messenger RNA was markedly upregulated. CONCLUSIONS: This is a report of glucagonoma with biallelic inactivation of DAXX determined by WES. The tumor manifested as glucagonoma syndrome with generalized NME. This case showed the relationship between hypoaminoacidemia and NME status. Further investigations are required to elucidate the underlying mechanisms of NME onset and glucagonoma tumorigenesis.

＜文献概要＞3歳,男児.初診の3ヵ月前より捨て猫を飼育していた.初診の2ヵ月前より左顔面と左側頭部に小紅斑が多発した.前医でステロイド,抗菌薬,抗ウイルス薬による治療を受けたが増悪したため,当科を紹介され受診した.初診時,小紅斑は膿疱・痂皮を伴い,膿疱内容物の直接鏡検で糸状の菌要素を認めた.患児の膿疱内容物およびネコの毛の真菌培養から,白色羊毛状のコロニーが分離され,菌学的所見およびリボゾームRNA遺伝子internal transcribed spacer領域の塩基配列からMicrosporum canisと同定した.ルリコナゾール外用のみでは改善しなかったため,イトラコナゾール5mg/kg/日内服とし,9週間で治癒した.経過中,LDH値上昇の副作用がみられた.M. canisによる小児の頭部顔面白癬は,血液検査を行いながら,抗真菌薬内服療法を選択すべきと考えられた.

＜症例のポイント＞膵グルカゴノーマによって生じた壊死性遊走性紅斑の1例を経験した。ソマトスタチンアナログ投与および膵腫瘍切除術によって、皮疹は軽快した。グルカゴノーマは悪性化や転移例も多く、間擦部を中心に再燃を繰り返す紅斑をみた際には壊死性遊走性紅斑を疑い、腫瘍検索を積極的に行うべきと考える。(著者抄録)

Staphylococcus aureus commonly colonizes the epidermis, but the mechanisms by which the host senses virulent, but not commensal, S. aureus to trigger inflammation remain unclear. Using a murine epicutaneous infection model, we found that S. aureus-expressed phenol-soluble modulin (PSM)α, a group of secreted virulence peptides, is required to trigger cutaneous inflammation. PSMα induces the release of keratinocyte IL-1α and IL-36α, and signaling via IL-1R and IL-36R was required for induction of the pro-inflammatory cytokine IL-17. The levels of released IL-1α and IL-36α, as well as IL-17 production by γδ T cells and ILC3 and neutrophil infiltration to the site of infection, were greatly reduced in mice with total or keratinocyte-specific deletion of the IL-1R and IL-36R signaling adaptor Myd88. Further, Il17a-/-f-/- mice showed blunted S. aureus-induced inflammation. Thus, keratinocyte Myd88 signaling in response to S. aureus PSMα drives an IL-17-mediated skin inflammatory response to epicutaneous S. aureus infection.

＜症例のポイント＞arborizing vesselを有する付属器腫瘍は、血管所見だけでは基底細胞癌と鑑別しがたい。しかし、shiny white areaのない自験例は、肉眼所見上、通常の基底細胞癌と比較して柔らかい印象があった。腫瘍胞巣周囲の間質における膠原線維を反映したshiny white areasの有無が両者を鑑別する相違点になりうる。(著者抄録)