細川 勇

膵・胆管合流異常では、異常に長い共通管により、十二指腸乳頭部括約筋(Oddi括約筋)の作用が膵管と胆管の合流部に及ばないため、膵液と胆汁の相互逆流が生じる。膵管内圧は胆管内圧より高いため、通常膵液が胆管に逆流を起こし、胆石、胆管炎、膵炎、胆道癌などのさまざまな病態が生じる。膵・胆管合流異常診断基準では膵管と胆管が異常に長い共通管をもって合流することを画像診断で確認するため、ERCPなどによる従来の直接造影に加えて、MRCPやDIC-CTなど他の画像検査が追加され、検査法の種類は問わないとされている。また、EUSあるいはMD-CTを用いて十二指腸壁外合流を確認することも記載されている。治療における予防的術式の概要は発癌の可能性がある拡張胆管と胆嚢の切除を行うことと、膵液と胆汁の混和を回避するための胆道再建である。外科切除術後の特徴的かつ臨床上の大きな問題となる晩期合併症として、遺残胆管発癌と肝内結石があげられる。本形成異常を有する患者のために、その十分な理解をもとにした適切な診断および治療が重要であり、小児、成人それぞれの胆膵内科医、外科医が必要に応じて協力、連携して診療にあたることが肝要である。(著者抄録)

膵・胆管合流異常では、異常に長い共通管により、十二指腸乳頭部括約筋(Oddi括約筋)の作用が膵管と胆管の合流部に及ばないため、膵液と胆汁の相互逆流が生じる。膵管内圧は胆管内圧より高いため、通常膵液が胆管に逆流を起こし、胆石、胆管炎、膵炎、胆道癌などのさまざまな病態が生じる。膵・胆管合流異常診断基準では膵管と胆管が異常に長い共通管をもって合流することを画像診断で確認するため、ERCPなどによる従来の直接造影に加えて、MRCPやDIC-CTなど他の画像検査が追加され、検査法の種類は問わないとされている。また、EUSあるいはMD-CTを用いて十二指腸壁外合流を確認することも記載されている。治療における予防的術式の概要は発癌の可能性がある拡張胆管と胆嚢の切除を行うことと、膵液と胆汁の混和を回避するための胆道再建である。外科切除術後の特徴的かつ臨床上の大きな問題となる晩期合併症として、遺残胆管発癌と肝内結石があげられる。本形成異常を有する患者のために、その十分な理解をもとにした適切な診断および治療が重要であり、小児、成人それぞれの胆膵内科医、外科医が必要に応じて協力、連携して診療にあたることが肝要である。(著者抄録)

BACKGROUND: Although the most important goal in surgery for perihilar cholangiocarcinoma (PHC) is to achieve tumor-free proximal ductal margins, little is known about the implications of confluence patterns of the left intrahepatic bile ducts for the proximal ductal margin status in right hepatectomy (RH) for PHC. METHODS: Of 203 patients who underwent surgical resection for PHC with curative intent, confluence patterns of the left intrahepatic bile duct were evaluated in 94 consecutive patients who underwent RH, and they were classified into the following two types: normal type: the bile duct of segment 4 (B4) drained into the common trunk of the bile ducts of segment 2 (B2) and segment 3 (B3) at the right side of the umbilical portion of the left portal vein to form the left hepatic duct; and hepatic confluence type: B2 entered the common trunk of B3 and B4 at the hepatic confluence or B4 entered the common trunk of B2 and B3 at the hepatic confluence. The proximal ductal margin status following RH was compared between the two types of confluence patterns. RESULTS: Of 94 consecutive patients, 69 (73%) were the normal type, and 25 (27%) were the hepatic confluence type. There were no significant differences in patients' characteristics, surgical characteristics, surgical outcomes, and histopathological features between the two groups. However, in patients with Bismuth-Corlette type II and IIIa PHC, the achievement rates of negative proximal ductal margins at the first dividing line were significantly higher in the hepatic confluence type group than in the normal type group (16/16 [100%] vs 34/52 [65%], respectively; P = .007). CONCLUSIONS: Confluence patterns of the left intrahepatic bile ducts might affect proximal ductal margin status in RH for PHC.

肝内胆管癌は脈管浸潤やリンパ節転移を伴う進行例で発見されることも多く、しばしば根治切除の施行が困難である。また、進行肝内胆管癌では、たとえR0切除が施行されても術後再発率が高く、予後不良であるため、化学療法と外科的切除を組み合わせた集学的治療の確立が急務である。近年、gemcitabine、cisplatin、S-1などを併用した化学療法の切除不能胆道癌に対する有用性が報告されているが、進行肝内胆管癌に特化した術前化学療法の意義はいまだ明らかではない。われわれは肝内胆管癌を含めた切除不能局所進行胆道癌に対して積極的にgemcitabine+cisplatin併用療法を主体としたdownsizing chemotherapyを施行している。肝内胆管癌に限定して評価すると、局所進行切除不能例の33%でconversion surgeryが施行され、そのうちの69%でR0切除が可能であり、その予後は化学療法単独群と比較して有意に延長した。よって、局所進行肝内胆管癌に対するconversion surgeryをめざしたdownsizing chemotherapyは予後延長に寄与する可能性が示唆され、今後、更なる前向き臨床試験の実施が望まれる。(著者抄録)

近年、補体因子が癌周囲環境に働き、癌進展に促進的ないしは抑制的に関与することが注目されている。今回、SILAC+click chemistryのproteomicsの手法を用いた網羅的分泌蛋白解析の結果、膵癌細胞で分泌が増加する蛋白complement factor B(CFB)を同定した。膵癌切除標本の免疫染色では、CFB発現は膵癌細胞質内と間質に発現を認め、それらの発現に正の相関を認めた。また、間質CFB高発現群は原発巣切除後の血行性転移再発と関連し、独立した予後不良因子であった。さらに、蛍光免疫染色では間質CFB発現部位に癌免疫抑制性細胞(MDSCs、腫瘍関連macrophage、制御性T細胞)の集積を認めた。膵癌細胞での内因性のCFB発現をsiRNAで抑制すると、CFB knockdown細胞で著明な増殖能低下を認め、FACS解析ではSenescence Associated-β-galactosidase陽性細胞の上昇、western blotではp21、Cyclin D1発現の増強およびPCNAの低下を認めた。このことから、CFB発現を抑制するとsenescenceに起因するG1/S phase arrestが起こることが判明した。膵癌においてCFBはp21を介し細胞老化を制御し、間質CFB発現は癌免疫抑制性細胞との相互作用により予後不良と関連する可能性が示唆された。(著者抄録)

2019年のWHO分類では、前浸潤性病変(precursors)として胆管内乳頭状腫瘍(IPNB)が分類され、その上皮内腫瘍としての位置付けが強調されるようになったが、臨床的には通常の胆管癌と同様の切除適応、リンパ節郭清を含む手術術式をもって外科治療を行ってきた。その結果、全症例50例の外科切除後疾患特異的生存率は、1年、3年、5年、10年で98%、89%、78%、65%であったが、その成績は胆管壁を超える浸潤を認めるようになると悪化しており、少なくともそこに至る前に外科治療されることが重要となると考えられた。一方、自験例をみるとIPNBの、癌化から浸潤に至るまでの期間が比較的長いことを示唆する症例も経験され、また、術後の、とくに長期経過後の胆道再発もみられている。これらはIPNBの特徴的な所見とも考えられ、IPNBの手術のタイミング、そして術後の経過観察、その期間を考える上で重要であり、さらなる症例の集積が望まれる。(著者抄録)

＜文献概要＞ポイント ◆局所進行膵癌症例では,しばしば上腸間膜動脈神経叢浸潤を認め,神経叢の半周もしくは全周郭清を要する.◆浸潤を認めない症例では,極力上腸間膜動脈神経叢の全周温存を心掛け,術後QOLを低下させずに術後補助療法を遂行することが肝要である.◆病理学的神経叢浸潤陽性症例では,生存期間はR0とR1切除で差を認めず,今後は浸潤傾向の強い膵癌に対する新規治療法の開発が期待される.