細川 勇

＜文献概要＞肝門部領域胆管癌は,切除断端陰性の外科切除(R0切除)のみが長期生存の期待できる治療法であるために,門脈・肝動脈の分岐形態,胆管の合流形態,そして,それらの走行経路(肝門部の立体解剖)を把握したうえで,R0切除を達成するのに最も合理的な切除術式を選択することが重要である.本稿では,肝門部領域胆管癌に対する胆管切除を伴う肝切除において,R0切除を達成するための的確な術式選択と解剖把握に関して概説する.

INTRODUCTION: Although the prognosis of patients with resected perihilar cholangiocarcinoma (PHC) with histological lymph node metastasis (LNM) is poor, preoperative prediction of LNM is difficult. This study aimed to evaluate the diagnostic performance of diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) for LNM of PHC. METHOD: Consecutive patients who underwent surgical resection of PHC between January 2012 and May 2020 were retrospectively reviewed. The lymph node (LN) area (mm2) and apparent diffusion coefficient (ADC) value ( × 10-3 mm2/s) of pericholedochal LNs were measured by DWI. The characteristics of the patients and the LNs were evaluated according to the histological presence or absence of regional LNM. Univariate and multivariate analyses were performed to identify the predictors of LNM of PHC. RESULTS: Of the 93 eligible patients, 49 (53%) were LNM positive and 44 (47%) were LNM negative. Although the characteristics of the patients were similar between the two groups, the mean ADC value was significantly lower in the LNM positive group than in the LNM negative group. On multivariate analysis, mean ADC value ≤1.80 × 10-3 mm2/s was independently associated with LNM of PHC (risk ratio: 12.5, 95% confidence interval: 3.05-51.4; p = 0.0004). The sensitivity, specificity and accuracy of mean ADC values ≤ 1.80 × 10-3 mm2/s for predicting LNM of PHC were 94%, 55% and 75%, respectively. CONCLUSIONS: DWI might be useful for the preoperative diagnosis of LNM of PHC.

近年、補体因子が癌周囲環境に働き、癌進展に促進的ないしは抑制的に関与することが注目されている。今回、膵癌の早期診断血清バイオマーカーとして同定した補体因子であるC4b-binding protein α-chain(C4BPA)に注目し、C4BPAの機能解析および臨床的意義を検討した。膵癌切除検体のC4BPA、CD40、CD8T細胞の免疫染色ではC4BPAは間質に発現し、間質C4BPA高発現群は有意に予後良好であった。C4BPA/CD8発現は相関を認めた。In vitroでは、末梢血単核球(PBMC)に対するrhC4BPA刺激では、PBMC内のCD8に対し有意な増殖作用を示した。遺伝子改変マウスの膵臓より単離培養したマウス膵癌細胞により同所性同種移植マウスを作成、control群/化学療法(GnP)群/GnP+免疫治療(ICBs)+mC4BPA peptide群の3群で比較すると、mC4BPA peptide群は腫瘍体積がcontrol群に比して有意に減少した。膵癌においてC4BPAは腫瘍周囲微小環境にrecruitされ、TILsを誘導することで抗腫瘍効果を増強することから、C4BPA-CD40 axisの活性化が膵癌の新規集学的治療のターゲットになりうる可能性が示唆された。(著者抄録)

BACKGROUND: Extrapancreatic nerve plexus (PL) invasion of pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is an important factor for determining resectability and surgical method. We sought to clarify the characteristics of PDAC with PL invasion and clinical impact of the resection margin status on prognosis for PDAC with PL invasion. METHODS: A total of 242 patients with pancreatic head cancer who underwent pancreatectomy were evaluated. Clinicopathological data and patient survival were analyzed. RESULTS: Pathological PL invasion was observed in 68 patients (28.1%). Patients with PL invasion had significantly shorter disease-free survival (DFS) and showed trends toward worse overall survival (OS) than those without PL invasion. While multivariate analysis revealed that PL invasion was not an independent prognostic factor, PL invasion was associated with extensive venous invasion and a high percentage of lymph node metastases, both of which were independent factors affecting DFS and OS. Among patients with PL invasion, there was no significant difference in DFS and OS between the R0 and R1 resection groups. CONCLUSIONS: PL invasion is a common pathological feature of aggressive PDAC with high propensity for invasiveness and metastatic potential. The microscopic resection margin status may not affect the survival of pancreatic head cancer patients with PL invasion.

肝内結石症に対する肝切除術は、肝萎縮症例、胆管癌合併症、内視鏡治療不成功例などで適応となり、本症に対する治療の中心的役割を担っている。内視鏡治療の報告も増加傾向にあるが、全国調査の肝内結石治療成績では、内視鏡治療に比べて肝切除のほうが結石遺残率、再発率ともに低値であり、いまだ外科治療、とくに肝切除術の利点は大きい。また、肝内結石症に対する鏡視下やロボット支援下での肝切除も、その低侵襲性の観点から有用性が報告されている。肝内結石は結石や胆管狭窄による胆道感染を伴う症例が多く、肝切除の際は手術部位感染などの感染性合併症にも留意する。胆道癌の併存は本病態に対する治療におけるもっとも重要な因子であり、悪性腫瘍の可能性も考慮した術前精査、術式選択、病理学的検討、術後フォローアップも必要である。(著者抄録)

進行癌の広範な門脈浸潤症例の根治的切除には自家グラフトを用いた門脈再建が必要となることがあり,その際に用いられる種々のグラフトのうちの1つに左腎静脈グラフトがある。左腎静脈グラフトには多くの利点があるが,特徴的な利点として,新たな皮膚切開を置く必要がなく,同一視野で容易に採取できることがあげられる。この利点は,癌手術のみならず,術中門脈損傷に対するすみやかな出血制御と血行確保といういわゆるリカバリーショットにおいても有効と考えられる。今回われわれは,左腎静脈グラフトの有用性とその実際の手技について詳述し,また術中門脈損傷に対するリカバリーショットの実例として,膵頭十二指腸切除における高度な術中門脈損傷に対して,左腎静脈グラフト再建を行った症例を報告する。(著者抄録)

＜文献概要＞ポイント ◆R0切除困難な局所進行肝門部領域胆管癌に対して,化学療法を施行し,化学療法が一定の効果を示した症例に対して積極的に外科切除を行うという治療戦略は,安全であり予後改善に寄与する可能性がある.◆R0切除が困難と判断する基準や,化学療法が奏効しR0切除が可能と判断する基準が,施設volumeによって大きく異なる可能性がある.◆肝門部領域胆管癌に対するconversion surgeryに関しては不明瞭な点が多く,その安全性や有効性を前向きに検討していくことが重要である.

Background: Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) rarely metastasizes to the brain; therefore, the features of brain metastasis of PDAC are still unknown. We encountered simultaneous metastases to the brain and lung in a PDAC patient after curative surgery. Case presentation A 68-year-old man with PDAC in the tail of the pancreas underwent distal pancreato-splenectomy. He received gemcitabine as adjuvant chemotherapy for 6 months. Two months later, brain and lung metastases occurred simultaneously. Considering the systemic condition, the patient received gamma knife treatment and an Ommaya reservoir was inserted for drainage. The patient’s condition gradually worsened and he received the best supportive care. To the best of our knowledge, only 28 cases in which brain metastases of PDAC were identified at the time of ante-mortem have been reported to date, including the present case. Notably, the percentage of simultaneous brain and lung metastases was higher (32%) in a series of reviewed cohorts. Thus, lung metastasis might be one of the risk factors for the development of brain metastasis in patients with PDAC. As a systemic disease, it can be inferred that neoplastic cells will develop brain metastasis via hematogenous dissemination beyond the blood–brain barrier, even if local recurrence is controlled. In our case, immunohistochemical staining showed that the neoplastic cells were positive for carbonic anhydrase 9 (CAIX), mucin core protein 1 (MUC1), and MUC5AC in the resected primary PDAC. Conclusion: We describe a case of simultaneous brain and lung metastases of PDAC after curative pancreatectomy, review previous literature, and discuss the clinical features of brain metastasis of PDAC.

＜文献概要＞はじめに 肝内胆管癌は歴史的に原発性肝癌に分類されているが,2005年に初めて発刊され,現在第4版まで版を重ねている肝癌診療ガイドラインは肝細胞癌のみを対象としている.一方,肝内胆管癌は"胆道から発生する癌"という意味では胆道癌とも考えられるが,2007年に初めて発刊された胆道癌診療ガイドラインでは肝門部領域胆管癌から下流の十二指腸乳頭部癌までを対象としてきた.したがって,今まで肝内胆管癌を扱ったガイドラインは存在していなかった.しかし,肝内胆管癌は発生頻度が低いわりに多彩な臨床像をとることが知られ,日常診療において遭遇した場合,その扱いに悩む場面も少なくなく,診療における,ある程度の道筋と情報提供を意図した診療ガイドラインの整備は重要な課題の一つであったと考えられる.そのような背景のもと,日本肝癌研究会が中心となり,久保正二先生(大阪市立大)を委員長とした肝内胆管癌診療ガイドライン作成委員会のもと,2020年12月に肝内胆管癌診療ガイドラインが上梓された.本稿では,その概要について解説する.

＜文献概要＞はじめに 肝内胆管癌は歴史的に原発性肝癌に分類されているが,2005年に初めて発刊され,現在第4版まで版を重ねている肝癌診療ガイドラインは肝細胞癌のみを対象としている.一方,肝内胆管癌は"胆道から発生する癌"という意味では胆道癌とも考えられるが,2007年に初めて発刊された胆道癌診療ガイドラインでは肝門部領域胆管癌から下流の十二指腸乳頭部癌までを対象としてきた.したがって,今まで肝内胆管癌を扱ったガイドラインは存在していなかった.しかし,肝内胆管癌は発生頻度が低いわりに多彩な臨床像をとることが知られ,日常診療において遭遇した場合,その扱いに悩む場面も少なくなく,診療における,ある程度の道筋と情報提供を意図した診療ガイドラインの整備は重要な課題の一つであったと考えられる.そのような背景のもと,日本肝癌研究会が中心となり,久保正二先生(大阪市立大)を委員長とした肝内胆管癌診療ガイドライン作成委員会のもと,2020年12月に肝内胆管癌診療ガイドラインが上梓された.本稿では,その概要について解説する.