川﨑 剛

A 79-year-old man with past history of thoracoplasty due to pulmonary tuberculosis visited a general clinic complaining of left back pain and left axillary tumor. As the pus of tumor aspirated was positive for PCR-TB, the patient was diagnosed as pericostal tuberculosis and introduced to our hospital. At first, the operation was considered, but the patient had high risk for the operation because he was old and low body weight and the lesion of tuberculosis in his thorax was very extensive. Anti-tuberculous drugs were administrated and exclusion of pus by needle aspiration was repeated. After starting the treatment, the size of tumor had reduced guradually. Pericostal tuberculosis should be taken into consideration in case of pericostal mass with past history of tuberculosis, and the method of treatment should be decided with considering patient's condition.

結核治療において副作用発現は治癒率を低下させる大きな要因であり、その中でも薬剤性肝障害の発症率は高い。今回、活動性肺結核日本人症例134例における抗結核薬、イソニコチン酸ヒドラジド:isonicotinic acid hydrazide(INH)の代謝に関与するN-アセチルトランスフェラーゼ2(NAT2)、チトクロームP450 2E1(CYP2E1)、グルタチオンSトランスフェラーゼ(GST)の遺伝子多型を検討し、肝障害発症との関連を検討した。しかし、臨床上問題となる肝障害の発現率とNAT2、CYP2E1、GSTに明らかな関連は認めなかったことから、結核治療における肝障害について遺伝子多型で推測することは困難であった。結核治療における肝障害対策については総合的な判断が必要と考えられた。(著者抄録)

A 26-year-old man was admitted to a hospital complaing of continuous high fever and abdominal swelling. As his sputum and ascites culture was positive for acid-fast bacilli and PCR-TB, he was diagnosed as miliary tuberculosis, tuberculous with pleuritis and peritonitis, and transferrd to our hospital. After initiation of treatment with isoniazid, rifampicin (RFP), ethambutol, and pyrazinamide, RFP was suspended because of direct-reacting hyperbilirubinemia. As the liver function recovered after discontinuation of RFP, low dose of RFP was re-administrated and renal dysfunction was observed. The renal dysfunction continued after discontinuation of suspicious drugs including RFP. As renal biopsy revealed interstitial nephritis, prednisolon 20 mg/day was started and renal function recovered quickly. From the clinical course and examination, we considered interstitial nephritis was due to re-administration of RFP and steroid therapy was effective.

65歳から74歳までの前期高齢者67名、および75歳以上の後期高齢者78例を対象に、病状、治療、予後について検討した。その結果、1)後期高齢者では重篤で介護度が高い症例が多かった。また有症状発見例の遅れにおいて、前期高齢者は受診の遅れが後期高齢者より有意に長期であり、診断の遅れは後期高齢者で長期であった。2)治療開始時に標準治療であった症例が前期、後期高齢者とも高率であったが、後期高齢者ではピラジナミド(PZA)の使用が低率であった。3)高齢者であっても治療可能な症例であれば良好な菌陰性化がはかれていた。4)介助を要する症例が多く、メチシリン耐性ブドウ球菌(MRSA)の合併などの多くの問題を抱えており、医療費の見直しが必要と考えられた。また一般医療機関施設、老人福祉施設への結核治療への理解が必須であると考えられた。

Tuberculosis is seen in every part of the body, but sternoclavicular joint tuberculosis is rare. We report a case of tuberculosis of the sternoclavicular joint in 70-year-old woman having complained of the right sternoclavicular joint swelling. She had a previous history of pulmonary tuberculosis, and visited her doctor for right sternoclavicular joint swelling on February 2006. A chest CT scan showed a low density area with destructive osseous changes in the right sternoclavicular joint. Definite diagnosis could not be done by twice needle biopsy, but we diagnosed her as tuberculosis of the sternoclavicular joint based on the clinical course and the findings of the examination. As her condition did not improve after 3 months treatment with anti-tuberculous drugs, we conducted therapeutic surgical procedure. Definite diagnosis of sternoclavicular joint tuberculosis was made on the basis of the presence of mycobacteria in the histological specimen and PCR-TB positive result. We kept the wound opened and continued administration of anti-tuberculous drugs, and her condition does not deteriorate. Tuberculosis should be considered in case of a patient with arthritis and previous history of tuberculosis, even if it is seen in rare location. Diagnostic and therapeutic surgical procedure should be taken into consideration, if there is no improvement of the condition after a diagnosis of bone and joint tuberculosis, and the administration of chemotherapy for tuberculosis.

24歳男。8歳時に鞍上部奇形腫の手術を受け、18歳時に再発にて再手術、V-Pシャント留置、化学療法・放射線照射を施行された。術後視力視野障害、中枢性尿崩症、汎下垂体前葉機能低下症、慢性高Na血症を生じ、ホルモン治療を継続していた。21歳時に高Na血症に対しdDAVP点鼻を行ったところ、血清Na値低下、嘔気、痙攣、食欲低下、傾眠、全身脱力、低体温を来たした。脳MRIでは視床下部は高度の萎縮のため同定できず、手術により生じた脳下垂体茎・前頭葉・視床の萎縮、第三脳室の拡大を認めた。各種の浸透圧刺激に対して、血漿抗利尿ホルモン(AVP)濃度は0.4〜0.9pg/mlと低く狭い範囲にとどまり、AVP分泌の浸透圧調節と容量調節の障害が示唆された。しかし、長期にわたる外来の検査では尿浸透圧と血清Na値との相関が示唆され、AVP分泌の浸透圧調整が残存している可能性もあった。定期的な検査により飲水量を調整し、比較的良好なQOLが得られている。

54歳男。4年前より左下肢の腫脹、発赤が出現し、深部静脈血栓症の診断で入院したが、収縮期血圧が270mmHgまで上昇した。内分泌検査では血中ノルエピネフリン濃度(PNE)20962pg/ml、尿中NE排泄量4072μg/日と上昇していた。腹部超音波では膀胱内部に腫瘤を認め、MRIで腫瘍は膀胱後壁左側に位置し、T1・T2強調像で等〜低信号を呈した。更には、左外腸骨リンパ領域に腫大リンパ節を認めた。経静脈サンプリングを施行し、左の外腸骨静脈領域でPNEが高く、褐色細胞腫と診断した。膀胱腫瘍切除術およびリンパ節郭清を行い、術後PNEは低下したが、5ヵ月後に再上昇し、傍大動脈領域のリンパ節腫大と多発性骨転移を認めた。CVD療法を計11クール施行したが効果は一時的で、その後胸椎の骨転移による脊髄横断症状が出現し、徐々に全身状態が悪化し死亡した。剖検で傍大動脈リンパ節は褐色細胞腫の所見で、Mib-1 indexは高値を示した。心筋組織には肥大や細胞浸潤、線維化は認めなかった。

64歳女.高血圧で治療中である.両肩から頸部の痛みと両下腿以下の浮腫が出現し,両上腕の疼痛と両膝関節の腫脹が加わった.インドメタシンを2週間内服したが症状の改善はみられず,衣服の着脱や起座,歩行などが困難になり,入院した.臨床的特徴や検査所見よりリウマチ性多発筋痛症と診断し,入院4病日よりプレドニゾロン(PSL)の投与を開始した.翌日から全身のこわばりや関節痛とともに下腿浮腫も改善傾向を示し,ADLの急速な改善が得られた.臨床症状の改善と並行して血沈やCRPは速やかに下降し,27病日にはほとんど症状なく退院となった.退院後,PSLの漸減に伴う症状や炎症所見の再燃はみられず,現在経過観察中である.99mTc-MDPシンチでみられた集積亢進像は軽減ないしは消失した

54歳女.検診で便潜血反応陽性を指摘され,生検で印環細胞癌と診断さた.大腸内視鏡検査で直腸下部左壁に透明感のある黄白色調の粘液の付着した隆起性病変を認め,病変の肛門側は平坦な隆起部,口側には高さを有する発赤調の隆起部を認めた.拡大内視鏡のクリスタルバイオレット染色でVN型pit patternとI型pit patternの混在を認め,超音波内視鏡検査では第3層の菲薄化が認められた.以上より,sm-massive以深に浸潤した直腸印環細胞癌の診断し,直腸切除術を施行した.術後の病理組織学的検索で病変全体に印環細胞癌を認めたが,腺腫や高・中分化腺癌は認めなかった