小西 孝宜

近年、補体因子が癌周囲環境に働き、癌進展に促進的ないしは抑制的に関与することが注目されている。今回、膵癌の早期診断血清バイオマーカーとして同定した補体因子であるC4b-binding protein α-chain(C4BPA)に注目し、C4BPAの機能解析および臨床的意義を検討した。膵癌切除検体のC4BPA、CD40、CD8T細胞の免疫染色ではC4BPAは間質に発現し、間質C4BPA高発現群は有意に予後良好であった。C4BPA/CD8発現は相関を認めた。In vitroでは、末梢血単核球(PBMC)に対するrhC4BPA刺激では、PBMC内のCD8に対し有意な増殖作用を示した。遺伝子改変マウスの膵臓より単離培養したマウス膵癌細胞により同所性同種移植マウスを作成、control群/化学療法(GnP)群/GnP+免疫治療(ICBs)+mC4BPA peptide群の3群で比較すると、mC4BPA peptide群は腫瘍体積がcontrol群に比して有意に減少した。膵癌においてC4BPAは腫瘍周囲微小環境にrecruitされ、TILsを誘導することで抗腫瘍効果を増強することから、C4BPA-CD40 axisの活性化が膵癌の新規集学的治療のターゲットになりうる可能性が示唆された。(著者抄録)

BACKGROUND: Extrapancreatic nerve plexus (PL) invasion of pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is an important factor for determining resectability and surgical method. We sought to clarify the characteristics of PDAC with PL invasion and clinical impact of the resection margin status on prognosis for PDAC with PL invasion. METHODS: A total of 242 patients with pancreatic head cancer who underwent pancreatectomy were evaluated. Clinicopathological data and patient survival were analyzed. RESULTS: Pathological PL invasion was observed in 68 patients (28.1%). Patients with PL invasion had significantly shorter disease-free survival (DFS) and showed trends toward worse overall survival (OS) than those without PL invasion. While multivariate analysis revealed that PL invasion was not an independent prognostic factor, PL invasion was associated with extensive venous invasion and a high percentage of lymph node metastases, both of which were independent factors affecting DFS and OS. Among patients with PL invasion, there was no significant difference in DFS and OS between the R0 and R1 resection groups. CONCLUSIONS: PL invasion is a common pathological feature of aggressive PDAC with high propensity for invasiveness and metastatic potential. The microscopic resection margin status may not affect the survival of pancreatic head cancer patients with PL invasion.

肝内結石症に対する肝切除術は、肝萎縮症例、胆管癌合併症、内視鏡治療不成功例などで適応となり、本症に対する治療の中心的役割を担っている。内視鏡治療の報告も増加傾向にあるが、全国調査の肝内結石治療成績では、内視鏡治療に比べて肝切除のほうが結石遺残率、再発率ともに低値であり、いまだ外科治療、とくに肝切除術の利点は大きい。また、肝内結石症に対する鏡視下やロボット支援下での肝切除も、その低侵襲性の観点から有用性が報告されている。肝内結石は結石や胆管狭窄による胆道感染を伴う症例が多く、肝切除の際は手術部位感染などの感染性合併症にも留意する。胆道癌の併存は本病態に対する治療におけるもっとも重要な因子であり、悪性腫瘍の可能性も考慮した術前精査、術式選択、病理学的検討、術後フォローアップも必要である。(著者抄録)

＜文献概要＞ポイント ◆R0切除困難な局所進行肝門部領域胆管癌に対して,化学療法を施行し,化学療法が一定の効果を示した症例に対して積極的に外科切除を行うという治療戦略は,安全であり予後改善に寄与する可能性がある.◆R0切除が困難と判断する基準や,化学療法が奏効しR0切除が可能と判断する基準が,施設volumeによって大きく異なる可能性がある.◆肝門部領域胆管癌に対するconversion surgeryに関しては不明瞭な点が多く,その安全性や有効性を前向きに検討していくことが重要である.

膵・胆管合流異常では、異常に長い共通管により、十二指腸乳頭部括約筋(Oddi括約筋)の作用が膵管と胆管の合流部に及ばないため、膵液と胆汁の相互逆流が生じる。膵管内圧は胆管内圧より高いため、通常膵液が胆管に逆流を起こし、胆石、胆管炎、膵炎、胆道癌などのさまざまな病態が生じる。膵・胆管合流異常診断基準では膵管と胆管が異常に長い共通管をもって合流することを画像診断で確認するため、ERCPなどによる従来の直接造影に加えて、MRCPやDIC-CTなど他の画像検査が追加され、検査法の種類は問わないとされている。また、EUSあるいはMD-CTを用いて十二指腸壁外合流を確認することも記載されている。治療における予防的術式の概要は発癌の可能性がある拡張胆管と胆嚢の切除を行うことと、膵液と胆汁の混和を回避するための胆道再建である。外科切除術後の特徴的かつ臨床上の大きな問題となる晩期合併症として、遺残胆管発癌と肝内結石があげられる。本形成異常を有する患者のために、その十分な理解をもとにした適切な診断および治療が重要であり、小児、成人それぞれの胆膵内科医、外科医が必要に応じて協力、連携して診療にあたることが肝要である。(著者抄録)

膵・胆管合流異常では、異常に長い共通管により、十二指腸乳頭部括約筋(Oddi括約筋)の作用が膵管と胆管の合流部に及ばないため、膵液と胆汁の相互逆流が生じる。膵管内圧は胆管内圧より高いため、通常膵液が胆管に逆流を起こし、胆石、胆管炎、膵炎、胆道癌などのさまざまな病態が生じる。膵・胆管合流異常診断基準では膵管と胆管が異常に長い共通管をもって合流することを画像診断で確認するため、ERCPなどによる従来の直接造影に加えて、MRCPやDIC-CTなど他の画像検査が追加され、検査法の種類は問わないとされている。また、EUSあるいはMD-CTを用いて十二指腸壁外合流を確認することも記載されている。治療における予防的術式の概要は発癌の可能性がある拡張胆管と胆嚢の切除を行うことと、膵液と胆汁の混和を回避するための胆道再建である。外科切除術後の特徴的かつ臨床上の大きな問題となる晩期合併症として、遺残胆管発癌と肝内結石があげられる。本形成異常を有する患者のために、その十分な理解をもとにした適切な診断および治療が重要であり、小児、成人それぞれの胆膵内科医、外科医が必要に応じて協力、連携して診療にあたることが肝要である。(著者抄録)