小西 孝宜

BACKGROUND: Although some clinical trials have demonstrated the benefits of neoadjuvant therapy for resectable pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC), its optimal candidate has not been clarified. This study aimed to detect predictive prognostic factors for resectable PDAC patients who underwent upfront surgery and identify patient cohorts with long-term survival without neoadjuvant therapy. PATIENTS AND METHODS: A total of 232 patients with resectable PDAC who underwent upfront surgery between January 2008 and December 2019 were evaluated. RESULTS: The median overall survival (OS) time and 5-year OS rate of resectable PDAC with upfront surgery was 31.5 months and 33.3%, respectively. Multivariate analyses identified tumor diameter in computed tomography (CT) ≤ 19 mm [hazard ratio (HR) 0.40, p < 0.001], span-1 within the normal range (HR 0.54, p = 0.023), prognostic nutritional index (PNI) ≥ 44.31 (HR 0.51, p < 0.001), and lymphocyte-to-monocyte ratio (LMR) ≥ 3.79 (HR 0.51, p < 0.001) as prognostic factors that influence favorable prognoses after upfront surgery. According to the prognostic prediction model based on these four factors, patients with four favorable prognostic factors had a better prognosis with a 5-year OS rate of 82.4% compared to others (p < 0.001). These patients had a high R0 resection rate and a low frequency of tumor recurrence after upfront surgery. CONCLUSIONS: We identified patients with long-term survival after upfront surgery by prognostic prediction model consisting of tumor diameter in CT, span-1, PNI, and LMR. Evaluation of anatomical, biological, nutritional, and inflammatory factors may be valuable to introduce an optimal treatment strategy for resectable PDAC.

血行再建術を伴う肝門部領域胆管癌手術は,肝胆膵外科高度技能手術においてもっとも高難易度の手術であるが,一方で標準的な手技の一つとして安全に施行する技術を取得しておくことも胆道外科医にとって重要といえる。動脈再建時には,吻合血管の口径,長さ,再建時の屈曲の程度などを考慮して,再建動脈を選択する。原則としては端々吻合を行うが,再建距離が長く直接吻合が難しい場合や,吻合に緊張がかかる場合には,胃十二指腸動脈や右胃大網動脈などを用いて再建することもある。門脈再建においては,その切除長が長い場合にはグラフト間置による再建が必要になり,その種類には外腸骨静脈,外頸静脈,左腎静脈グラフトなどいくつかの種類がある。動脈再建などで協力をあおぐ他診療科(心臓血管外科,形成外科など)と再建方法のシミュレーションを十分に行っておくことも,安全な手術を完遂するために重要である。血管合併切除・再建術後の周術期対策として,ドップラーエコーによる定期的な血流の確認と,出血や血栓症を疑った場合の遅滞のないdynamic CT撮影が必要である。(著者抄録)

高齢者肝門部領域胆管癌に対する拡大肝切除は増加傾向にあり,手術を施行した高齢者(75歳以上)と非高齢者(75歳未満)でその短期成績,長期成績は同等である。ただ,高齢者肝門部領域胆管癌に対する拡大肝切除に関しては,そのリスク評価とそれに基づいた手術適応には定まったものはなく,また予後に関しても,既存の因子では測定しえない高齢者特有の問題があることが示唆されるため,引き続き検討していく必要がある。(著者抄録)